院感管理工作亮点

医院病毒感染管理就是医院管理、医疗安全与质量的关键组成部分，就是患者安全的确保。20xx年院感工作在医院领导的高度重视和恰当指导下，院感办全面落实《医院病毒感染管理办法》和院感法律法规建议，以狠抓重点部门、重点环节、消解高危风险点和注重问题为着力点，各项病毒感染指标掌控在国家规定范围内，顺利完成了各项工作，获得了预期的工作实效，并无医院病毒感染肆虐或盛行出现。现将20xx年度工作总结如下：

一、组织管理与制度建设

（一）强化了医院病毒感染管理制度的建设及修改：对国家颁布的10多个崭新规范，融合院情，修改及健全了我院相同风险等级区域消毒方案、科室消毒实行及表格、科室风险报告及解决办法、科室院感质控绩效考核办法及年度院感一流评选活动办法等。

（二）20xx年于3月、10月分别召开2次院感委员会工作会议。进行医院感染管理工作安排和总结前半年工作完成，提出重点工作内容及院感风险点防控；接受了卫生行政执法部门、质控中心等多次专项检查及卫生城市检查、环保督查等工作。

（三）20xx年于8月举行了手术部位防控专项会议，由院感委员会、手术科室及有关科室出席。对手术部位感染率低的科室，重点明确提出应当强化防控措施的全面落实妥当和督导办法。

（四）加强了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感办职能。通过现场沟通和感控qq群，解决临床院感防控工作中的实际问题。督导科室管理人员要有“院感防控第一责任人”意识和查找“院感高危风险点”意识，和院感医生、护士共同做好科室院感防控，杜绝管理人员成为院感防控的“甩手掌柜”，杜绝防控措施不落实造成安全事件。

（五）融合我院实际，本着新颖简约、符合规范的原则，修改了临床和非临床《医院病毒感染管理工作手册》，以指导科室积极开展工作并记录。

（六）加强多科沟通、协作管理，今年召开的多科协作专题会议：

1.全院多重耐药菌管理多科协作可以2次；

2.手术室、供应室与眼科、神外科、胸外科等院感重点科室多科协调会3次；

3.传染病院感管理多部门协调会2次；

4.院感重点科室布局改建讨论会3次；

（七）加强了院感办人员职业素养，践行督导临床、服务临床的工作理念，紧紧围绕患者安全为目标的院感管理模式。

（八）开展了风险评估，鼓励科室查找汇报高危风险点。本年度组织开展风险评估9次，发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、及时纠正，杜绝了安全隐患。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1.院感办2人出席省院、华西举行的培训班，成绩合格，获得适当岗位证书，院感管理技能获得明显提高。

2.参加学术年会交流学习：

（1）全国院感年会：1人参加“中华预防医学会全国医院感染学术年会”。

（2）四川省院感年会：1人参加四川省20xx年医院感染管理学术年会。

3.参予其他会议交流学习与经验深入探讨：

（1）1人出席江苏省人民医院、江苏常州市第二人民医院、江苏澳洋医院、上海长征医院等等参观交流学习。

（2）院感办工作人员及院感重点科室院感员总计20余人出席了宜宾市“基层医疗机构医院病毒感染质量控制能力提高”培训；

（3）出席了儿科举行的国家级培训并授课，为题“院感办对新生儿科的日常监管”。

（4）出席了院感办举行的省继教“医院病毒感染防控新进展”授课，为题“口腔科的医院病毒感染防控”。

4.派出院感专职人员1人到省院院感办进修3个月，并在院感办及全院培训会上作分享，收到了比预期更好的效果。

（二）举行省稳步教育培训

20xx年9月，院感办举办的四川省继续医学教育项目“医院感染防控新进展培训班”，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效果。培训人员涉及院内外达380人次，涉及宜宾市及周边各级各类医院近70家，提高了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院感染防控工作做出了贡献。

（三）全院各级各类人员院感科学知识培训

院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训，共计18次近2400人次。包括内容如下：

1.各级各类在职人员现场小课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员小课现场培训，例如医院病毒感染防控科学知识、手卫生、消毒隔绝科学知识、多重耐药菌防控管理、院感新标准崭新规范阐释及医疗废物有关专项培训等；

2.新进人员院感知识岗前培训：对新进职工、实习医师、实习护士、规培医生、培训护士等的院感知识培训；

3.特定科室专项培训：对医院病毒感染监测和院感质控检查中辨认出风险点和薄弱点的有关科室展开专项培训。

（四）在胸外科开展了院感爆发演练，从流程管理、人员安排、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参与，取得了很好的演练效果。

（五）在呼吸科纤支镜室积极开展了内镜院感验血，从冲洗、消毒、杀菌、效果监测等多方面展开了操作方式示范点，并非政府有关人员展开了参观、参予获得了较好的培训效果。

（六）院感制度规范、院感知识课件制作与发布

每次培训课件及制度规范、建议等均在院感群公布，便利科室非政府自学与参照；同时充分利用院感群对临床工作院感防控展开解惑答疑、回答探讨等，提高了医务人员院感防控技能。

三、院感监测与管理

（一）医院病毒感染病例监测

1.院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，根据医院感染标准判断并确认院感病例，及时向临床公布和反馈，同时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。

2.充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，介绍各项监测指标变化趋势，推动各科室院感管理质量持续改良，严防医院病毒感染不当事件的出现。

（二）医院感染发生率

1.医院病毒感染总发生率与手术有关医院感染率

（1）20xx年医院感染总发生率为1.03%，远远低于《三级综合医院医疗服务能力指南（20xx年版）》中医院感染率≤10%的要求，该率呈现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。

（2）手术有关医院感染率为1.44%，高于20xx、20xx年感染率1.62%和1.50%，亦均呈圆形逐年减少趋势，提示信息我院手术患者医院病毒感染有关防控工作积极开展有效率。

2.手术患者肺部感染率降低0.47%，与20xx年感染率0.47%相同，稍低于20xx年感染率0.50%。提示手术患者肺部感染防控工作初见成效。

3.20xx年择期手术患者医院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，低于20xx、20xx年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%，逐 ……此处隐藏3240个字……

（四）消毒供应中心硬件及管理较差：消毒供应中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门。手术室内部的供应室管理一直是院感管理的薄弱点和难点，择期手术器械应规范到下江北消供中心处理，急诊逐步到位，否则安全隐患大。器械的完好、及时、转运及规范处理是薄弱点，特别是精密易损仪器。

（五）科室一次性高值耗材的管理就是难点、风险点和薄弱点：融合院情，强化对b超刀、钻头等一次性高值耗材的F83E43Se管理，尽可能规范，消解安全隐患。

（六）器械设备的管理较差：科室应首先优化相关工作流程及加强管理，如确因数量不足影响院感防控，酌情应增补。

（七）医生“医院病毒感染病例”呈报意识高、漏报率为低：医院病毒感染病例容许在一定范围内产生，部分医生漏报、谎报。下一步，拟将强化培训，医院与否考量减少医院病毒感染病例预警提示信息功能，以严格执行告诫医生。

（八）培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培训，拟改进培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。

（九）后勤服务保障系统及洁净清扫质量极差：后勤管理职能高及工人服务意识高，消供中心器械中转无法满足用户临床应急市场需求，洗浆房工人管理及质量标准无法满足用户院感规范及临床市场需求。手术室、供应室、icu、透析室等院感重点部门尤须要强化。工人洁净清扫意识和犯罪行为高、并无责任感，洁净工具须要改良及增选，应当强化全院洁净清扫质量管理，改良考核办法和加强管理力度。

（十）院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计，距很多三甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。

一、院领导注重医院病毒感染管理工作，医护人员病毒感染防控意识较强，病毒感染发生率高，确保了医疗安全

二、院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

三、充分发挥临床院感管理小组促进作用，及时发现医院病毒感染病例，全面落实24小时报告制度；尽早送来标本，展开病原学检查，根据药敏结果展开有效率化疗。

四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在2%以下；ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率0%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；

五、强化重点科室、重点环节管理，全面落实各项管理建议及措施，全面落实卫生部6项标准及三个技术规范建议以及技术指南内容。搞好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院病毒感染防控工作。强化对多重耐药菌的监测，防治与控制措施的全面落实。每月对微生物监测资料展开统计数据、分析与意见反馈。

六、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(sop)的基础上进一步总结与完善。完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。开展了多重耐药菌的监管。

七、强化医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在病毒感染掌控中关键地位的传教与考核，提升手卫生依存性，将劲敌卫生的督查列入绩效考核。

八、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。

九、继续加强职业曝露防水的培训，全面落实防水用具的采用，增加职业曝露的出现。

十、开展医院感染管理知识全员培训到位，有计划，有实施，有总结，有考试考核。

十一、强化消毒隔绝制度，每季度积极开展消毒杀菌效果监测与评价，重点科室、特定情况强化监测。各项监测项目合格。每月及时呈报各种信息。

院感科本着“持续改进、不断提高”的管理原则，坚持“没有最好，只有更好”的管理目标，院感工作在全体医务人员的共同努力下，按照“二甲医院评审标准”的要求，一步一个脚印向前迈进。

武汉市江夏区中医医院始建于1981年，就是一所中医特色独特、分散西医用药和教学为一体的“二级甲等中医院”，就是湖北中医药大学教学医院，湖北省保险业商业保险公司江夏区唯一定点医院，江夏区城镇职工及居民基本医疗保险定点医院，江夏区交通事故医疗救助机构。医院占地面积2.9万平方米，卫生计生专业技术人员519人，高级以上职称82人，中级职称158人。医院设置一级临床科室14个，功能检查科室11个，病区l3个，对外开放病床400张，具有省级重点专科2个，市级重点专科2个，市级重点建设专科1个。20xx年，医院总收入2.15亿元，门(着急)诊人数3.15万人次，住院人数1.64万人次，手术病人2963人次。

我院已经成立了医院感染管理委员会，由分管院长负责组织，全面管理医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施，有计划地开展全院医院感染的综合性监测和目标性监测。

存有医院病毒感染风险严防机制，通过杏林信息化系统监测医院病毒感染病例，监测医院病毒感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;定期通报医院病毒感染监测结果，确保患者安全。

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。每月对重点科室及临床科室进行院感管理质量监督检查，检查结果计入当月绩效考核。

为坚实大力推进医院病毒感染管理工作规范积极开展和有效率全面落实，以“感控必须我怎样搞？”为基础，努力做到“我必须怎样搞好感控？”并使全院医、护、技等人员提升医院病毒感染防控意识，弘扬医院病毒感染防控操作规程，熟练掌握医院病毒感染防控标准，持续提升医院病毒感染管理质量。

近期，华阴市人民医院院感科组织开展了“感控亮点与你我同行”活动。本次活动制定了切实可行的实施方案，成立了由院级领导及相关职能科室主任、科主任、护士长、负责人组成的.活动领导小组。

首先，奠定了“感控亮点与你我同行”活动主题。设立非政府机构，明晰工作职责。其次，展开了本次活动的宣传启动工作，印发《“感控亮点与你我同行”活动实施方案》，并与各科室感控小组副组长签定《医院病毒感染管理质量检查问题反馈表》。此次活动主要分成四个阶段：动员部署、自查自纠阶段、自学教育阶段、自查提升阶段及总结、评选活动阶段，根据相同阶段院感科对参予科室明确提出了具体内容的建议。并制订出来活动督导计划及各阶段具体内容检查表格，院感科专职人员根据相同阶段具体内容建议展开全院科室的检查、指导，以推动此项活动积极主动、有效率的展开。

参与本次活动的科室共计23个，随着活动地深入开展，各科室均按照方案要求召开科内会议，针对本科室医院感染管理薄弱环节、存在问题较多的项目，利用头脑风暴法，寻找感控亮点，着力提升感控工作主观能动性，确保医疗质量安全，提高医疗服务能力。